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Pflegegrad – Widerspruch

Pflegegrad abgelehnt?

Mehr als drei Millionen Menschen bekommen Leistungen aus der gesetz­lichen Pflege­versicherung (Fricke, 2017). Es wäre unfair, allen gleich viel zu zahlen. Deshalb gibt es fünf Pflegegrade – und die Notwen­digkeit, zu beurteilen, in welchem Ausmaß die Selbst­ständig­keit von Pflege­bedürftigen eingeschränkt ist. Solche Entscheidungen sind schwierig und manchmal falsch. Deshalb haben alle Versicherten das Recht, gegen die Entschei­dungen der Pflege­kassen Widerspruch einzulegen.

Normale Begutachtungen

Pflegebe­dürftige stellen bei der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen.
Die Pflegekassen geben einen Gutachten­auftrag an den zuständigen Medizi­nischen Dienst (MDK). Von dort wird (normaler­weise schriftlich) ein Termin für die Begutachtung vereinbart. Wenn möglich kommen die Gutachtenden nach Hause.
Auf der Grundlage des MDK–Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Einstufung und teilt das Ergebnis schriftlich den Versicherten mit. In diesem Bescheid wird auch auf die Möglichkeit des Widerspruchs hingewiesen und eine Frist dafür genannt. Die Pflegekasse soll dem Bescheid eine Kopie des MDK–Gutachtens beifügen (BRi, Abschnitt F.8.9). (In Ausnahme­fällen, werden andere Einrichtungen mit der Begutachtung beauftragt. Der Ablauf ist für Mitglieder der Privaten Kranken­versicherungen ähnlich.)
Bis hier läuft das Verfahren für alle Versicherten gleich.

Widerspruch an die Pflegekasse

Ein Widerspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Normalerweise wird im Bescheid über die Entscheidung der Pflegekasse auch über die Frist für einen Widerspruch informiert. Das sind oft vier Wochen. Diese Frist ist wichtig: ist sie verpasst muss der Widerspruch abgelehnt werden.
Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzuläng­lichkeiten des MDK Gutachtens aufzeigen. Dazu sollte das Gutachten Satz für Satz gelesen werden. Was im bürokratischen Sinne als „Selbst­ständigkeit“ und „Hilfebedarf“ einzuschätzen ist, wird in den Begut­achtungs­richt­linien (BRi) auf etwa 250 Seiten festgelegt. Die BRi gelten für gesetzlich und privat Versicherte in gleicher Weise.
Dazu können wir Sie individuell beraten.

Über den Widerspruch wird von der Pflegekasse intern entschieden. Dazu wird in der Regel der MDK um eine Stellung­nahme gebeten. Es ist möglich „nach Aktenlage“ zu entscheiden. Meist wird eine zweite Begutachtung bei den Versicherten veranlasst. Sie läuft so ähnlich ab wie die erste, wobei die Gutachtenden die Gründe für den Widerspruch klären sollen.
Gegen die Entscheidung des Wider­spruchs­ausschusses der Pflegekasse kann vor dem Sozialgericht geklagt werden. Solche Verfahren sind für die Versicherten kostenfrei. In der ersten Instanz ist es sogar möglich auf einen Anwalt zu verzichten ... Wir raten dazu sich gründlich juristisch beraten zu lassen, bevor der Schritt vor Gericht gegangen wird. Solche Beratungen werden von Verbraucher­zentralen oder Verbänden wie SoVD oder VdK angeboten. Selbstver­ständlich gibt's auch in Rechtsanwalt­kanzleien Beratung. (Heiber, 2013, Seiten 82-83)

Es gibt keine verbindlichen Vorgaben zu den Bearbeitungszeiten im Widerspruchsverfahren.

Allgemeines zu Widersprüchen

Statistik bis 2016Seit 20 Jahren liegt die Wider­spruchs­quote unter 7 %. Andersherum: bei mehr als 93 % der Begutach­tungen scheinen die Versicherten nicht wirklich unzufrieden zu sein. Auch bei Begutach­tungen, die in Altenheimen stattfinden, die also von Pflege­fachkräften begleitet werden, liegt die Wider­spruchs­quote nicht höher.

Beratung

Wenn Sie den Eindruck haben, die Entscheidung der Pflegekasse sei unfair, ist der erste Schritt, sich eine halbe Stunde Zeit zu nehmen und das MDK–Gutachten Wort für Wort zu lesen. Sind regel­mäßige Hilfe­leistungen im Gutachten nicht berück­sichtigt? Falls ja, stellt sich die Frage, ob es sich lohnen könnte, einen Widerspruch einzulegen, ob es wahr­scheinlich ist, dass ein höherer Pflegegrad erreicht werden kann. In den Begut­achtungs­richt­linien (BRi) wird auf ~250 Seiten festgeschrieben, wie die Begutachtungen ablaufen sollen und was bei der Bestimmung eines Pflegegrads zu berück­sichtigen ist. Das ist viel Text ... und wer mit Pflege­bedürftig­keit zu tun hat, hat im Alltag oft Wichtigeres zu tun, als sich einige Stunden mit Grund­gedanken und Begriff­lichkeiten von Sozial­gesetz­büchern zu befassen. Sie können sich beraten lassen. Die erste Anlauf­stelle dazu sind die Pflege­stütz­punkte, die ihre Leistungen kostenfrei anbieten.
Wir können Sie zu Fragen eines Widerspruchs individuell beraten.



Fakten zur Begutachtung, unser Beitrag vom 10. Mai 2017.


Quellen:
– Fricke, 2017
– Heiber, 2013
– MDS und GKV, 2016
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 14.01.2018