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Pflegegrad – Widerspruch

Pflegegrad abgelehnt?

Mehr als zweieinhalb Millionen Menschen bekommen Leistungen aus der gesetz­lichen Pflege­versicherung. Es wäre unfair, allen gleich viel zu zahlen. Deshalb gibt es fünf Pflegegrade – und die Notwen­digkeit, zu beurteilen, wie weit die Selbst­ständig­keit von Pflegebedürftigen eingeschränkt ist. Solche Entscheidungen sind schwierig und manchmal falsch. Deshalb haben alle Versicherten das Recht, gegen die Entschei­dungen der Pflegekassen Widerspruch einzulegen.

Normale Begutachtungen

Pflegebe­dürftige stellen bei der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen.
Die Pflegekassen geben einen Gutachtenauftrag an den zuständigen Medizi­nischen Dienst (MDK). Von dort wird (normaler­weise schriftlich) ein Termin für die Begutachtung vereinbart. Wenn möglich kommen die Gutachtenden nach Hause.
Auf der Grundlage des MDK–Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Einstufung und teilt das Ergebnis schriftlich den Versicherten mit. In diesem Bescheid wird auch auf die Möglichkeit des Widerspruchs hingewiesen und eine Frist dafür genannt. Die Pflegekasse soll dem Bescheid eine Kopie des MDK–Gutachtens beifügen (BRi, Abschnitt F.8.9). (In Ausnahme­fällen, werden andere Einrichtungen mit der Begutachtung beauftragt. Der Ablauf ist für Mitglieder der Privaten Kranken­versicherungen ähnlich.)
Bis hier läuft das Verfahren für alle Versicherten gleich.

Widerspruch an die Pflegekasse

Ein Widerspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Normalerweise wird im Bescheid über die Entscheidung der Pflegekasse auch über die Frist für einen Widerspruch informiert. Das sind oft vier Wochen. Diese Frist ist wichtig: ist sie verpasst muss der Widerspruch abgelehnt werden.
Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzuläng­lichkeiten des MDK Gutachtens aufzeigen und auf der Grundlage der Begut­achtungs­richt­linien den Hilfebedarf darstellen.
Dazu können wir Sie individuell beraten.

Über den Widerspruch wird von der Pflegekasse intern entschieden. Dazu wird in der Regel der MDK um eine Stellungnahme gebeten. Es ist möglich „nach Aktenlage“ zu entscheiden. Meist wird eine zweite Begutachtung bei den Versicherten veranlasst. Sie läuft so ähnlich ab wie die erste, wobei die Gutachtenden die Gründe für den Widerspruch klären sollen.
Gegen die Entscheidung des Widerspruchsausschusses der Pflegekasse kann vor dem Sozialgericht geklagt werden. Solche Verfahren sind für die Versicherten kostenfrei. In der ersten Instanz ist es sogar möglich auf einen Anwalt zu verzichten ... Wir raten dazu sich gründlich juristisch beraten zu lassen, bevor der Schritt vor Gericht gegangen wird. Solche Beratungen werden von Verbraucherzentralen oder Verbänden wie SoVD oder VdK angeboten. Selbstverständlich gibt's auch in Rechtsanwaltkanzleien Beratung.

Allgemeines zu Widersprüchen

Statistik bis 2016Seit 20 Jahren liegt die Wider­spruchs­quote unter 7 %. Andersherum: bei mehr als 93 % der Begutach­tungen scheinen die Versicherten nicht wirklich unzufrieden zu sein. Auch bei Begutach­tungen, die in Altenheimen stattfinden, die also von Pflegefachkräften begleitet werden, liegt die Wider­spruchs­quote nicht höher.

Wenn Sie sich über die Art und Weise geärgert haben, wie die Begutachtung durchgeführt wurde, können Sie sich direkt beim MDK beschweren.



Fakten zur Begutachtung, unser Beitrag vom 10. Mai 2017.


Quelle:
– MDS und GKV, 2016
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 13.09.2017