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Pflegegrad – Widerspruch

Pflegegrad abgelehnt?

Mehr als drei Millionen Menschen bekommen Leistungen aus der gesetz­lichen Pflege­versicherung (Fricke, 2017). Es wäre unfair, allen gleich viel Pflegegeld zu zahlen. Deshalb gibt es fünf Pflegegrade – und die Notwen­digkeit, zu beurteilen, in welchem Ausmaß die Selbst­ständig­keit von Pflege­bedürftigen eingeschränkt ist. Solche Entscheidungen sind schwierig und manchmal falsch. Deshalb haben alle Versicherten das Recht, gegen die Entschei­dungen der Pflege­kassen Widerspruch einzulegen.
Hier geht es um einen Widerspruch gegen die Entscheidung über den Pflegegrad.
Manchmal lösen die Gutachtenden mit ihrem Verhalten Ärger aus. Der MDK hat als Anspruch: Die Begutachtungen werden „in respektvoller und wertschätzender Weise“ durchgeführt. Falls es hier Probleme gab, können Sie sich ganz offiziell beim MDK beschweren.

Punkt Normale Begutachtungen

Einen Pflegegrad beantragen Pflegebe­dürftige bei der Pflegekasse.
Die Pflegekassen geben einen Gutachten­auftrag an den zuständigen Medizi­nischen Dienst (MDK). Von dort wird (normaler­weise schriftlich) ein Termin für die Begutachtung vereinbart. Wenn möglich kommen die Gutachtenden nach Hause.
Auf der Grundlage des MDK–Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Einstufung und teilt das Ergebnis schriftlich den Versicherten mit. In diesem Bescheid wird auch auf die Möglichkeit des Widerspruchs hingewiesen und eine Frist dafür genannt. Die Pflegekasse soll dem Bescheid eine Kopie des MDK–Gutachtens beifügen (BRi, Abschnitt F.8.9). (In Ausnahme­fällen, werden andere Einricht­ungen mit der Begutachtung beauftragt. Der Ablauf ist für Mitglieder der Privaten Kranken­versicherungen ähnlich.)
Bis hier läuft das Verfahren für alle Versicherten gleich.

Punkt Widerspruch an die Pflegekasse

Ein Widerspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Normaler­weise wird im Bescheid über die Entscheidung der Pflegekasse auch über die Frist für einen Widerspruch informiert. Das sind oft vier Wochen.
‼ Diese Frist ist wichtig: ist sie verpasst muss der Widerspruch abgelehnt werden ‼
Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzuläng­lichkeiten des MDK Gutachtens aufzeigen. Dazu sollte das Gutachten Satz für Satz gelesen werden. Was im bürokratischen Sinne als „Selbst­ständigkeit“ und „Hilfebedarf“ einzuschätzen ist, wird in den Begut­achtungs­richt­linien (BRi) auf etwa 250 Seiten festgelegt. Die BRi gelten für gesetzlich und privat Versicherte in gleicher Weise.
Dazu können wir Sie individuell beraten.

Über den Widerspruch wird bei der Pflegekasse intern vom Widerspruchsausschuss entschieden. Dazu wird in der Regel der MDK um eine Stellung­nahme gebeten. Es ist möglich „nach Aktenlage“ zu entscheiden. Meist wird eine zweite Begutachtung bei den Versicherten veranlasst. Sie läuft so ähnlich ab wie die erste, wobei die Gutachtenden die Gründe für den Widerspruch klären sollen.
📆 Bearbeitungszeit
Zwischen Widerspruch und Entscheidung vergehen Monate. Es gibt keine verbindlichen Vorgaben zu Bearbeitungsfristen. Im August 2018 schreibt der SoVD: „Betroffene müssen im Fall eines Widerspruchs immer länger auf die Genehmigung ihrer Leistungen warten. Mehr als 90 Prozent der Verfahren im Bereich Pflege dauern länger als drei Monate.“ Wenn Sie sich auf die Begutachtung durch den MDK gut vorbereiten können Sie einen Widerspruch vielleicht vermeiden.
Manchmal wird der Widerspruch abgelehnt. Dagegen kann vor dem Sozialgericht geklagt werden. Solche Verfahren sind für die Versicherten kostenfrei. In der ersten Instanz ist es sogar möglich auf einen Anwalt zu verzichten ... Wir raten dazu sich gründlich juristisch beraten zu lassen, bevor der Schritt vor Gericht gegangen wird. Solche Beratungen werden von Verbraucher­zentralen oder Verbänden wie SoVD oder VdK angeboten. Selbstver­ständlich gibt's auch in Rechtsanwalt­kanzleien Beratung. (Heiber, 2013, Seiten 82-83)

Aus der Beratung:
⁇ Lohnt sich das mit dem Widerspruch? Soll ich nicht gleich einen Neuantrag stellen?
‼ Grundsätzlich zahlt die Pflegekasse, so bald eine Entscheidung gefällt ist, rückwirkend bis zum Monat in dem der Antrag auf Einstufung oder Höherstufung gestellt wurde. Da kommen schnell ein paar tausend Euro zusammen. Bitte, lesen Sie das Gutachten des MDK Satz für Satz durch. Wenn Sie sich unsicher sind: lassen Sie sich beraten!

Daniela Hubloher von der Verbraucherzentrale Hessen sagt, viele Widersprüche gegen die Entscheidung über den Pflegegrad hätten Erfolg. Oft gehe es darum, das bei der Begutachtung Informationen fehlten, die dann mit der Begründung des Widerspruch geliefert wurden. (OVB, 2018)

Punkt Muster für einen Widerspruch

Es ist nicht nötig für einen Widerspruch ein Formular zu verwenden. Es ist sinnvoll den Widerspruch schriftlich einzureichen, um die nötigen Informationen zu den Versicherten und das Datum verbindlich zu übermitteln.
So könnten Sie einen Widerspruch gegen die Entscheidung über einen Pflegegrad formulieren:
📎 für fast alle Programme: widerspruch.txt
📎 für OpenOffice: widerspruch.odt
📎 im pdf-Format widerspruch.pdf
📎 mit Erläuterungen im pdf-Format widerspruch+erlaeuterungen.pdf
📎 für MS-Word widerspruch.docx

Punkt Allgemeines zu Widersprüchen

Statistik bis 2016Seit 20 Jahren liegt die Wider­spruchs­quote unter 7 %. Andersherum: bei mehr als 93 % der Begutach­tungen scheinen die Versicherten nicht wirklich unzufrieden zu sein. Auch bei Begutach­tungen, die in Altenheimen stattfinden, die also von Pflege­fachkräften begleitet werden, liegt die Wider­spruchs­quote nicht höher.

Punkt Beratung

Wenn Sie den Eindruck haben, die Entscheidung der Pflegekasse sei unfair, ist der erste Schritt, sich eine halbe Stunde Zeit zu nehmen und das MDK–Gutachten Wort für Wort zu lesen. Sind regel­mäßige Hilfe­leistungen im Gutachten nicht berück­sichtigt? Falls ja, stellt sich die Frage, ob es sich lohnen könnte, einen Widerspruch einzulegen, ob es wahr­scheinlich ist, dass ein höherer Pflegegrad erreicht werden kann. In den Begut­achtungs­richt­linien (BRi) wird auf ~250 Seiten festgeschrieben, wie die Begutachtungen ablaufen sollen und was bei der Bestimmung eines Pflegegrads zu berück­sichtigen ist. Das ist viel Text ... und wer mit Pflege­bedürftig­keit zu tun hat, hat im Alltag oft Wichtigeres zu tun, als sich einige Stunden mit Grund­gedanken und Begriff­lichkeiten von Sozial­gesetz­büchern zu befassen. Sie können sich beraten lassen. Die erste Anlauf­stelle dazu sind die Pflege­stütz­punkte, die ihre Leistungen kostenfrei anbieten.
Wir können Sie zu Fragen eines Widerspruchs individuell beraten.



Fakten zur Begutachtung, unser Beitrag vom 10. Mai 2017.


Quellen:
– Fricke, 2017
– Heiber, 2013
– MDS und GKV, 2016
– Oberbayerisches Volksblatt (OVB) 2018
– Sozialverband Deutschland (SoVD) 2018
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 21.09.2018