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Pflegegrad – Widerspruch

Der normale Ablauf

Pflegebedürftige stellen bei der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen.
Die Pflegekassen geben einen Gutachtenauftrag in der Regel * an den zuständigen Medizinischen Dienst (MDK). Von dort wird (normalerweise schriftlich) ein Termin für die Begutachtung vereinbart. Wenn möglich kommen die Gutachtenden nach Hause.
Auf der Grundlage des MDK–Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über die Einstufung und teilt das Ergebnis schriftlich den Versicherten mit. In diesem Bescheid wird auch auf die Möglichkeiten des Widerspruchs hingewiesen und eine Frist dafür genannt. Die Pflegekasse soll dem Bescheid eine Kopie des MDK–Gutachtens beifügen (BRi, Abschnitt F.8.9).
Bis hier läuft das Verfahren für alle Versicherten gleich.

Sind Sie mit der Entscheidung unzufrieden?

Ein Widerspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden.
Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzulänglichkeiten des MDK Gutachtens aufzeigen und auf der Grundlage der Begutachtungsrichtlinien den Hilfebedarf darstellen. Dabei können wir Sie unterstützen. Wie Sie uns erreichen können ...
Über den Widerspruch wird zuerst von der Pflegekasse intern entschieden. Dazu wird in der Regel der MDK um eine Stellungnahme gebeten. Es ist möglich „nach Aktenlage“ zu entscheiden. Meist wird eine zweite Begutachtung bei den Versicherten veranlasst. Sie läuft so ähnlich ab wie die erste, wobei die Gutachtenden die Gründe für den Widerspruch klären sollen.

Allgemeines zu Widersprüchen

Statistik bis 2016Seit 20 Jahren liegt die Widerspruchsquote unter 7 %. Andersherum: bei mehr als 93 % der Begutachtungen scheinen die Versicherten nicht wirklich unzufrieden zu sein. Bei Begutachtungen, die in Altenheimes durchgeführt werden, die also von Pflegefachkräften begleitet sind, liegt die Widerspruchsquote nicht höher.

Wenn Sie sich über die Art und Weise geärgert haben, wie die Begutachtung durchgeführt wurde, können Sie sich direkt beim MDK beschweren.



* In Ausnahmefällen, werden andere Einrichtungen mit der Begutachtung beauftragt. Der Ablauf ist für Mitglieder der Privaten Krankenversicherungen ähnlich.

Fakten zur Begutachtung, unser Beitrag vom 10. Mai 2017.


Quellen:
– MDS und GKV, 2016
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 17.07.2017