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Pflegegrad – Widerspruch

Pflegegrad abgelehnt?

Mehr als drei Millionen Menschen bekommen Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung (Fricke, 2017). Es wäre unfair, allen gleich viel Pflegegeld zu zahlen. Deshalb gibt es fünf Pflegegrade – und die Notwendigkeit, zu beurteilen, in welchem Ausmaß die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen eingeschränkt ist. Solche Entscheidungen sind schwierig und manchmal falsch. Deshalb haben alle Versicherten das Recht, gegen die Entscheidungen der Pflegekassen Widerspruch einzulegen.
Hier geht es um einen Widerspruch gegen die Entscheidung über den Pflegegrad.
Manchmal lösen die Gutachtenden mit ihrem Verhalten Ärger aus. Der MDK hat als Anspruch: Die Begutachtungen werden „in respektvoller und wertschätzender Weise“ durchgeführt. Falls es hier Probleme gab, können Sie sich ganz offiziell beim MDK beschweren.

Punkt Normale Begutachtungen

Einen Pflegegrad beantragen Pflegebedürftige bei der Pflegekasse.
Die Pflegekassen geben einen Gutachtenauftrag an den zuständigen Medizinischen Dienst (MDK). Von dort wird (normalerweise schriftlich) ein Termin für die Begutachtung vereinbart. Wenn möglich kommen die Gutachtenden nach Hause. Im Jahr 2018 begutachtete der MDK„zwei Millionen Versicherte zur Feststellung des Grads der Pflegebedürftigkeit.“ (MDS, 2019b) Ein Verfahren, dass für Millionen von Menschen angewandt wird, kann nicht ohne bürokratische Hürden sein.
Auf der Grundlage des MDK–Gutachtens entscheidet die Pflegekasse über einen Pflegegrad und teilt das Ergebnis schriftlich den Versicherten mit. In diesem Bescheid wird auch auf die Möglichkeit des Widerspruchs hingewiesen und eine Frist dafür genannt. Die Pflegekasse soll dem Bescheid eine Kopie des MDK–Gutachtens beifügen (BRi, Abschnitt F.8.9). (In Ausnahmefällen, werden andere Einrichtungen mit der Begutachtung beauftragt. Der Ablauf ist für Kundschaft der privaten Krankenversicherungen ähnlich.)
Bis hier läuft das Verfahren für alle Versicherten gleich.

Punkt Widerspruch an die Pflegekasse

Ein Widerspruch muss fristgerecht und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden. Normalerweise wird im Bescheid über die Entscheidung der Pflegekasse auch über die Frist für einen Widerspruch informiert. Das sind oft vier Wochen.
📆 Diese Frist ist wichtig: ist sie verpasst muss der Widerspruch abgelehnt werden‼
Die Begründung für einen Widerspruch sollte detailliert Unzulänglichkeiten des MDK Gutachtens aufzeigen. Dazu sollte das Gutachten Satz für Satz gelesen werden. Was im bürokratischen Sinne als „Selbstständigkeit“ und „Hilfebedarf“ einzuschätzen ist, wird in den Begutachtungsrichtlinien (BRi) auf etwa 250 Seiten festgelegt. Die BRi gelten für gesetzlich und privat Versicherte in gleicher Weise.
Dazu können wir Sie individuell beraten.

Über den Widerspruch wird bei der Pflegekasse intern vom Widerspruchsausschuss entschieden. Dazu wird in der Regel der MDK um eine Stellungnahme gebeten. Es ist möglich „nach Aktenlage“ zu entscheiden. Aber in den meisten Fällen wird eine zweite Begutachtung bei den Versicherten veranlasst. Sie läuft so ähnlich ab wie die erste, wobei die Gutachtenden die Gründe für den Widerspruch zu klären haben.
📆 Bearbeitungszeit
Zwischen Widerspruch und Entscheidung vergehen Monate. Es gibt keine verbindlichen Vorgaben zu Bearbeitungsfristen. Im August 2018 schreibt der SoVD: „Betroffene müssen im Fall eines Widerspruchs immer länger auf die Genehmigung ihrer Leistungen warten. Mehr als 90 Prozent der Verfahren im Bereich Pflege dauern länger als drei Monate.“
Wenn Sie sich auf die Begutachtung durch den MDK gut vorbereiten können Sie einen Widerspruch vielleicht vermeiden.
Manchmal wird der Widerspruch abgelehnt. Dagegen kann vor dem Sozialgericht geklagt werden. Für solche Verfahren müssen die Versicherten normaler weise keine Gerichtskosten bezahlen. In der ersten Instanz ist es sogar möglich auf einen Anwalt zu verzichten ... Wir raten dazu sich gründlich juristisch beraten zu lassen, bevor der Schritt vor Gericht gegangen wird. Solche Beratungen werden von Verbraucherzentralen oder Verbänden wie SoVD oder VdK angeboten. Selbstverständlich gibt's auch in Rechtsanwaltskanzleien Beratung. (Heiber, 2013, Seiten 82-83)

Aus der Beratung:
⁇ Lohnt sich das mit dem Widerspruch? Soll ich nicht gleich einen Neuantrag stellen?
‼ Grundsätzlich zahlt die Pflegekasse, sobald eine Entscheidung gefällt ist, rückwirkend bis zum Monat in dem der Antrag auf Einstufung/Höherstufung gestellt wurde. Da kommen schnell mehr als tausend Euro zusammen. Bitte, lesen Sie das Gutachten des MDK Satz für Satz durch. Wenn Sie sich unsicher sind: lassen Sie sich beraten!

Aus den Beratungen des SoVD (2019a) kommt der Hinweis: Ein Widerspruch sei in erster Linie mit Argumenten zu begründen, die sich auf das Modul „Selbstversorgung“ beziehen.
Daniela Hubloher von der Verbraucherzentrale Hessen sagt, viele Widersprüche gegen die Entscheidung über den Pflegegrad hätten Erfolg. Oft gehe es darum, das bei der Begutachtung Informationen fehlten, die dann mit der Begründung des Widerspruch geliefert wurden. (OVB, 2018)

Punkt Muster für einen Widerspruch

Es ist nicht nötig für einen Widerspruch ein Formular zu verwenden. Es ist sinnvoll den Widerspruch schriftlich einzureichen, um die nötigen Informationen zu den Versicherten und das Datum verbindlich zu übermitteln.
So könnten Sie einen Widerspruch gegen die Entscheidung über einen Pflegegrad formulieren:
📎 für fast alle Programme: widerspruch.txt
📎 für OpenOffice: widerspruch.odt
📎 im pdf-Format widerspruch.pdf
📎 mit Erläuterungen im pdf-Format widerspruch+erlaeuterungen.pdf
📎 für MS-Word widerspruch.docx
Sie dürfen diesen Musterbrief kostenlos herunterladen und verwenden.
Viel Erfolg!

Punkt Allgemeines zu Widersprüchen

Statistik bis 2016Seit 20 Jahren liegt die Widerspruchsquote unter 7 %. Anders formuliert: Bei mehr als 93 % der Begutachtungen scheinen die Versicherten nicht wirklich unzufrieden zu sein. Auch bei Begutachtungen, die in Altenheimen stattfinden, die also von Pflegefachkräften begleitet werden, liegt die Widerspruchsquote nicht höher. Die MDK haben wissenschaftlich untersuchen lassen, wie die Versicherten 2018 Die Begutachtungen beurteilen: 88% sind zufrieden. (MDS, 2019a)
Für das Jahr 2017 wird gemeldet: von 100 Widersprüchen wird bei 29 die Entscheidung zum Pflegegrad geändert. (MDR, 2018b; PM, 2018)
Auch Hilfsmittel und die (Teil-)Finanzierung von Umbaumaßnahmen müssen beantragt werden. Wird ein solcher Antrag abgelehnt, kann dagegen Widerspruch eingelegt werden. Der Einbau eines Treppenlift kostet beim Markenhersteller 8000€ bis 12000€ (Müller, 2018). Die ersten 4000€ kämen von der Pflegekasse – das wäre einiger Mühen wert.

Punkt Beratung

Wenn Sie den Eindruck haben, die Entscheidung der Pflegekasse sei unfair, ist der erste Schritt, sich eine halbe Stunde Zeit zu nehmen und das MDK–Gutachten Wort für Wort zu lesen. Sind regelmäßige Hilfeleistungen im Gutachten nicht berücksichtigt? Falls ja, stellt sich die Frage, ob es sich lohnen könnte, einen Widerspruch einzulegen, ob es wahrscheinlich ist, dass ein höherer Pflegegrad erreicht werden kann. In den Begutachtungsrichtlinien (BRi) wird auf etwa 250 Seiten festgeschrieben, wie die Begutachtungen ablaufen sollen und was bei der Bestimmung eines Pflegegrads zu berücksichtigen ist. Das ist viel Text ... und wer mit Pflegebedürftigkeit zu tun hat, hat im Alltag oft Wichtigeres zu tun, als sich einige Stunden mit Grundgedanken und Begrifflichkeiten von Sozialgesetzbüchern zu befassen. Sie können sich beraten lassen. Die erste Anlaufstelle dazu sind die Pflegestützpunkte, die ihre Leistungen kostenfrei anbieten. [Zeitungsartikel über die Arbeit im Pflegestützpunkt in Alzey (2016)]
Wir können Sie zu Fragen eines Widerspruchs individuell beraten.



Fakten zur Begutachtung, unser Beitrag vom 10. Mai 2017.


Quellen:
– Allgemeine Zeitung, 2016
– Fricke, 2017
– Heiber, Andreas (2013)
– MDS und GKV, 2016
– MDR, 2018b
– MDS, 2019a; PM zu einer Auftragsstudie
– MDS, 2019b (Pressemitteilung)
– Müller, Benedikt (2018)
– Oberbayerisches Volksblatt (OVB) 2018
– Pfälzischer Merkur (PM), 2018
– Sozialverband Deutschland (SoVD) 2018
– Sozialverband Deutschland (SoVD) 2019a, Artikel auf www.sovd-sh.de von Christian Schultz
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 15.06.2019