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Stichwort | Gutachten

Die Pflegekassen geben dem Medizinischen Dienst (MDK) den Auftrag, zu beurteilen, ob und in welchem Umfang jemand auf pflegerische Hilfen angewiesen ist. Der MDK schickt in der Regel besonders geschulte Pflegefachkräfte*, um Hausbesuche zu machen.
Alles, was in diesem Zusammenhang eine Rolle spielt, wird ausführlich in den Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI dokumentiert. In den Gutachten kann nachgelesen werden, welche Informationen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt und welche Informationen von Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen oder Arztpraxen berücksichtigt wurden. Die Gutachtenden notieren auch was sie von Versicherten und Pflegenden gehört haben.
Vor allem ist in diesen Gutachten für sechs Module (65 Merkmale) nachzulesen, wie die Gutachtenden eigene Befunde und Informationen von anderen bewertet haben. Die Module werden unterschiedlich berechnet/gewichtet. Nach der Rechnerei ergibt ein Punktwert die Empfehlung für einen von fünf Pflegegraden – oder „keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI“.
Bei der Begutachtung sollen auch Vorschläge zur Förderung der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen gemacht werden. Dabei kann es zum Beispiel um Hilfsmittel oder Maßnahmen zur Rehabilitation gehen. Auch ambulante Krankengymnastik kann der Rehabilitation dienen. Mit Einverständnis der Pflegebedürftigen, können die Gutachtenden den Bewilligungsprozess direkt anstoßen. Bei Hilfsmitteln ist eine zusätzliche Verordnung durch einen Arzt grundsätzlich nicht erforderlich. (§18 (6a) SGB XI)

Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad und soll den Pflegebedürftigen mit dem Bescheid über den Pflegegrad zugeschickt werden (BRi, Seite 20).

Die Gutachtentätigkeit der Medizinischen Dienste wird immer wieder in den Medien und mehr noch in Internetforen kritisiert. Zahlen gibt's beim MDS. Für 2015 wurde eine Befragung bei den Begutachteten und ihren Angehörigen durchgeführt: 86 % äußerten Zufriedenheit (MDS, 2016a). Eine offizielle Statistik zeigt, dass 2015 insgesamt ~ 1,7 Millonen Begutachtungen durchgeführt wurden. 104536 oder 6,1 % waren Widerspruchsgutachten. Seit 2000 wurde pro Jahr etwa einer von vierzehn Einstufungen in eine Pflegestufe widersprochen (Paaßen, 2016a).
Urteilen Sie selbst, ob unter den Voraussetzungen, die Widerspruchsquote zu hoch ist. Über die Erfolgsrate der Widersprüche steht in dieser Statistik nichts.

Wenn Sie sich über die Art und Weise geärgert haben, wie die Begutachtung vom MDK organisiert wurde, können Sie sich direkt beim MDK beschweren.


* Die privaten Pflegeversicherungen nutzen den MDK nicht. Sie beauftragen oft die Medicproof. Manchmal kommen auch Mediziner*innen oder freiberuflich Gutachtende.



Quellen:
– BRi, 2016
– MDS, 2016a
– Paaßen, 2016a
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 21.02.2017