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Stichwort | Gutachten

Die Pflegekassen geben dem Medizinischen Dienst (MDK) den Auftrag, zu beurteilen, ob und in welchem Umfang jemand auf pflegerische Hilfen angewiesen ist. Der MDK schickt in der Regel besonders geschulte Pflegefachkräfte*, um Hausbesuche zu machen.
Alles, was in diesem Zusammenhang eine Rolle spielt, wird ausführlich in den Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI dokumentiert. In den Gutachten kann nachgelesen werden, welche Informationen von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt und welche Informationen von Krankenhäusern, Pflegeeinrichtungen oder Arztpraxen berücksichtigt wurden. Die Gutachtenden notieren auch was sie von Versicherten und Pflegenden gehört haben.
Vor allem ist in diesen Gutachten für sechs Module (65 Merkmale) nachzulesen, wie die Gutachtenden eigene Befunde und Informationen von anderen bewertet haben. Die Module werden unterschiedlich berechnet/gewichtet. Nach der Rechnerei ergibt ein Punktwert die Empfehlung für einen von fünf Pflegegraden – oder „keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI“.
Bei der Begutachtung sollen auch Vorschläge zur Förderung der Selbstständigkeit der Pflegebedürftigen gemacht werden. Dabei kann es zum Beispiel um Hilfsmittel oder Maßnahmen zur Rehabilitation gehen. Auch ambulante Krankengymnastik kann der Rehabilitation dienen. Seit 2017 ist wichtiger geworden, was in den Gutachten zu Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen (Umbauten) geschrieben wird. Handgriffe am Bett oder im Bad sind nicht sehr teuer. Der Einbau eines Treppenlift kann mehr als 10000€ kosten (Müller, 2018). Wird im Gutachten bestätigt, das derlei notwendig ist, erleichtert das die Genehmigung einer entsprechenden Maßnahme erheblich. (... zur Vorbereitung auf den MDK Besuch)
Mit Einverständnis der Pflegebedürftigen, können die Gutachtenden den Bewilligungsprozess direkt anstoßen. Bei Hilfsmitteln ist eine zusätzliche Verordnung durch einen Arzt grundsätzlich nicht erforderlich. (§18 (6a) SGB XI ⇗)

Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad und soll den Pflegebedürftigen mit dem Bescheid über den Pflegegrad zugeschickt werden (BRi, Abschnitt 3.2.5).

An vielen Stellen ist zu lesen, dass die Gutachtenden der MDK ihre Arbeit auch davon abhängig machten, welche Kostend en Pflegekassen entstehen: „Es ist eben ein Unterschied, ob [für die Versorgung im Altenheim] pro Monat 1263€ für Pflegegrad 3 oder 2005€ für Pflegegrad 5 gezahlt werden müssen.“ (Schmid, 2019; Seite 26) Die MDK agieren im Auftrag der Pflegekassen, sie werden pauschal von den gesetzlichen Versicherungen finanziert. Es ist allerdings sehr schwer vorstellbar, wie es der Leitung einer Pflegekasse gelingen sollte, auf einzelen Gutachtende, oder auf Teamleitungen des MDK Einfluss zu nehmen. Seit 1995 finden MDK Begutachtungen statt. Seit dem ist uns noch kein einziger Bericht zu einem solchen Vorgang zu Ohren gekommen.
Zahlen gibt's beim MDS. Für 2015 wurde eine Befragung bei den Begutachteten und ihren Angehörigen durchgeführt: 86% äußerten Zufriedenheit (MDS, 2016a). Eine offizielle Statistik zählt in 2022 bundesweit 2,5 Millionen Begutachtungen. Bei weniger als 8% gab es so viel Unzufriedensheit, dass ein Widerspruch eingelegt wurde (MDS, 2023; Paaßen, 2016a).
Urteilen Sie selbst, ob unter den Voraussetzungen, die Widerspruchsquote zu hoch ist. Über die Erfolgsrate der Widersprüche steht in dieser Statistik nichts.
Im Dezember 2020 sind in NRW 48,3% der Pflegebedürftigen in Pflegegrad 3, 4 oder 5 eingestuft (Landesbetrieb IT NRW, 2021).

Wenn Sie sich über die Art und Weise geärgert haben, wie die Begutachtung vom MDK organisiert wurde, können Sie sich direkt beim MDK beschweren ⇗.


* Die privaten Pflegeversicherungen nutzen den MDK nicht. Sie beauftragen oft die Medicproof ⇗. Manchmal kommen auch Mediziner*innen oder freiberuflich Gutachtende.



Quellen:
– BRi, 2017
– Landesbetrieb IT NRW (2021): Nahezu die Hälfte der Pflegebedürftigen in NRW ist in Pflegegrad 3, 4 oder 5 eingestuft ⇗
– MDS, 2016a
– Medizinischer Dienst Bund, 2023: Korrekturquote bei Pflegegutachten liegt bei 2,3 Prozent
– Müller, Benedikt (2018)
– Paaßen, 2016a
– Schmid, Raimund (2019): „12 Wege zu guter Pflege“
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 29.12.2023