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Stichwort | Gutachten

Die Pflegekassen geben dem Medi­zinischen Dienst (MDK) den Auftrag, zu beurteilen, ob und in welchem Umfang jemand auf pfleger­ische Hilfen angewiesen ist. Der MDK schickt in der Regel besonders geschulte Pflege­fachkräfte*, um Haus­besuche zu machen.
Alles, was in diesem Zusammenhang eine Rolle spielt, wird ausführlich in den Gut­achten zur Fest­stellung der Pflege­bedürftig­keit gemäß SGB XI dokumentiert. In den Gut­achten kann nachgelesen werden, welche Informationen von der Pflege­kasse zur Verfügung gestellt und welche Informationen von Kranken­häusern, Pflege­ein­richtungen oder Arzt­praxen berücksichtigt wurden. Die Gutacht­enden notieren auch was sie von Ver­sicherten und Pflegenden gehört haben.
Vor allem ist in diesen Gut­achten für sechs Module (65 Merkmale) nach­zulesen, wie die Gut­ach­tenden eigene Befunde und Infor­mationen von anderen bewertet haben. Die Module werden unter­schied­lich berechnet/gewichtet. Nach der Rechnerei ergibt ein Punkt­wert die Empfehlung für einen von fünf Pflege­graden – oder „keine Pflege­bedürftig­keit im Sinne des SGB XI“.
Bei der Begut­achtung sollen auch Vor­schläge zur Förderung der Selbst­ständig­keit der Pflege­bedürftigen gemacht werden. Dabei kann es zum Beispiel um Hilfs­mittel oder Maßnahmen zur Reha­bilitation gehen. Auch ambulante Kranken­gymnastik kann der Reha­bilitation dienen. Seit 2017 ist wichtiger geworden, was in den Gutachten zu Wohnumfeld verbessernden Maßnahmen (Umbauten) geschrieben wird. Handgriffe am Bett oder im Bad sind nicht sehr teuer. Der Einbau eines Treppen­lift kann mehr als 10000€ kosten (Müller, 2018). Wird im Gutachten bestätigt, das derlei notwendig ist, erleichtert das die Genehmigung einer entsprechenden Maßnahme erheblich. (... zur Vorbereitung auf den MDK Besuch)
Mit Ein­verständnis der Pflege­bedürftigen, können die Gut­achtenden den Bewilligungs­prozess direkt anstoßen. Bei Hilfs­mitteln ist eine zusätz­liche Verordnung durch einen Arzt grund­sätzlich nicht erforderlich. (§18 (6a) SGB XI)

Das Gutachten ist die Grund­lage für die Ent­scheidung der Pflege­kasse über den Pflege­grad und soll den Pflege­bedürftigen mit dem Bescheid über den Pflege­grad zugeschickt werden (BRi, Seite 20).

Die Gutachten­tätigkeit der Medi­zinischen Dienste wird immer wieder in den Medien und mehr noch in Internet­foren kritisiert. Zahlen gibt's beim MDS. Für 2015 wurde eine Befrag­ung bei den Begut­achteten und ihren Ange­hörigen durchgeführt: 86% äußerten Zufrieden­heit (MDS, 2016a). Eine offizielle Statistik zeigt, dass 2015 insgesamt ~1,7 Millonen Begut­achtungen durchgeführt wurden. 104536 oder 6,1% waren Wider­spruchs­gutachten. Seit 2000 wurde pro Jahr etwa einer von vier­zehn Einstufungen in eine Pflege­stufe wider­sprochen (Paaßen, 2016a).
Urteilen Sie selbst, ob unter den Voraus­setzungen, die Widers­pruchsquote zu hoch ist. Über die Erfolgs­rate der Wider­sprüche steht in dieser Statistik nichts.

Wenn Sie sich über die Art und Weise geärgert haben, wie die Begut­achtung vom MDK organisiert wurde, können Sie sich direkt beim MDK beschweren.


* Die privaten Pflege­versicherungen nutzen den MDK nicht. Sie beauf­tragen oft die Medicproof. Manchmal kommen auch Mediziner*innen oder frei­beruflich Gutachtende.



Quellen:
– BRi, 2016
– MDS, 2016a
– Müller, Benedikt (2018)
– Paaßen, 2016a
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 24.10.2018