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Stichwort | Begutachtung

Der Hilfebedarf von Pflegebedürftigen ist unterschiedlich groß. Um dem gerecht zu werden, gibt es mehr Geld aus der Pflegeversicherung, wenn der Pflegeaufwand steigt. Pflegeprofis des Medizinischen Dienstes (MDK) beurteilen (meist bei einem Hausbesuch), in welchem Umfang Hilfebdarf besteht und erstellen ein Gutachten. Das Gutachten ist die Grundlage für die Entscheidung der Pflegekasse über den Pflegegrad.

Wie der MDK vorzugehen hat, ist in den Begutachtungsrichlinien (BRi) genau geregelt. Die Pflegekasse stellt dem MDK zur Vorbereitung vorhandene Informationen (Antrag, Begründung, bisherige Leistungen ...) zur Verfügung. Beim Hausbesuch (der grundsätzlich 30 bis 60 Minuten dauern sollte) machen sich die Gutachtenden von der Situation ein eigenes Bild. Sie befragen auch die Pflegebedürftigen und die Pflegenden. Falls Arztberichte oder Pflegedokumentationen vorhanden sind, werden die ebenfalls berücksichtigt. Die Einschätzung zum Ausmaß der Selbstständigkeit und des Pflegebedarfs geschieht in sechs Bereichen („Modulen“), die jeweils wieder in Merkmale gegliedert sind. Die Teilergebnisse werden unterschiedlich gewertet.
Nach der Rechnerei ergibt ein Punktwert die Empfehlung für einen von fünf Pflegegraden – oder „keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI“.

Eine öffentliche Debatte gibt es 2016 zur Frage, ob die Begutachtungen zu den Pflegegraden bürokratischen Mehraufwand erzeugen werden. Ulrich Schneider (Der Paritätische) ist skeptisch: „Die Medizinischen Dienste jedenfalls, die für die Begutachtung zuständig sind, haben bereits vorsorglich erreicht, dass die bislang verbindliche Fünf-Wochen-Frist, in der sie ihre Entscheidung gefällt haben müssen, ausgesetzt wird. Das kann bedeuten, dass Pflegebedürftige und ihre Angehörigen nun länger als einen reichlichen Monat auf Hilfe und Unterstützung warten müssen.“ (Sperber, 2016)

Es dauert einige Wochen, bis der MDK das Gutachten an die Pflegekasse übermittelt hat und dort über den Pflegegrad entschieden wurde. [Mehr zu Bearbeitungsfristen; Im Oktober 2017 berichtet der MDR von „vielen Wochen“ Bearbeitungszeit.] In der Regel bekommen Sie mit dem schriftlichen Bescheid auch eine Kopie des Gutachtens (BRi, Seite 116) geschickt.
Zum Widerspruch ...

Einige Gedanken zur Vorbereitung auf den MDK Besuch.

Es ist sehr sinnvoll, Kopien von Krankenhausberichten, den Medikationsplan und, falls vorhanden, die Dokumentation des Pflegedienstes bereit zu halten. Wir empfehlen: bleiben Sie nicht allein in der Begutachtungssituation. Bitten Sie eine Pflegeperson dabei zu sein. Manchmal kann sich auch jemand vom ambulanten Pflegedienst die Zeit nehmen. Im Dezember 2017 berichten zwei Pflegeberaterinnen: „Das dauert heute alles länger als noch vor einem Jahr. Ein Begutachtungstermin mit dem MDK nimmt oft mehr als zwei Stunden in Anspruch, denn der Hilfebedarf wird viel transparenter und umfassender untersucht. Ganzheitlich wird geschaut, was der pflegebedürftige Mensch im Tagesablauf noch weitgehend selbstständig, mit Hilfe durch andere oder gar nicht mehr selbstständig erledigen kann“, beschrieb es Daniela Metzen. „Unsere Kunden empfinden diese Genauigkeit bei der Begutachtung oft positiv und verstehen die neuen Module leichter als die früheren Pflegestufen“, ergänzte Claudia Schneider. (Blick, 2017)

Tipp für Pflegeeinrichtungen

Immer mal wieder ist zu hören, das in Begutachtungssituationen zu Konflikten kommt, weil Gutachtende ihre Vorstellungen zur Pflegedokumentation verwirklicht sehen wollen. Zu dieser Frage sind die BRi erfreulich klar: „Stellt die Gutachterin bzw. der Gutachter ... gravierende fachliche Defizite, wie z. B. unzureichende Hygiene, ungewollter Gewichtsverlust, unbehandelte Wunden, fest, wird der Pflegekasse empfohlen, die Informationen an die für das Land zuständige Stelle für die Qualitätsprüfung nach den §§ 114 ff SGB XI weiterzugeben. Gemeint sind hier ausschließlich gravierende gesundheitliche Probleme oder Versorgungsdefizite bei der antragstellenden Person und nicht zum Beispiel Mängel bei der Pflegedokumentation.“ (Seite 88)



Quellen:
– Blick, 2017
– BRi, 2016
– König, 2017
– MDR, 2017
– Sperber, 2016
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 20.01.2018