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Antrag auf einen Pflegegrad

Haben Sie den Eindruck, die nötigen Hilfe­leist­ungen sind so umfangreich, dass die Voraus­setzungen für den Pflegegrad 1 oder für eine Höher­stufung erfüllt sein könnten? Dann sollten Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Das kann schriftlich geschehen; Sie benötigen keine Formulare. Die Prüfung ist kostenfrei. Die Pflegekasse ist in der Regel über die Kranken­versicherung zu erreichen.
Für Anträge zur Finanzierung von Umbaumaßnahmen gelten andere Regeln.

Es ist recht aufwendig die individuelle Pflegesituation nach den komplizierten und bürokratischen Regeln der Pflege­versicherung (BRi) einzuschätzen. Lassen Sie doch die Profis klären, ob „Pflege­bedürftig­keit im Sinne des SGB XI“ besteht. Es geht um Ihr Geld!
Falls ein Pflegegrad bewilligt wird, wird grundsätzlich ab dem Monat der Antrag­stellung gezahlt – wie lange das Verfahren (einschließlich Widerspruch) dauert, ist hier unerheblich (Im Oktober 2017 berichtet der MDR von „vielen Wochen“ Bearbeitungszeit).
Von sich aus werden die Pflegekassen nicht tätig, die Versicherten oder ihre juristisch Bevoll­mächtigten müssen einen Antrag stellen.

Ist der Antrag eingegangen, schickt die Pflegekasse meist einige Broschüren. Dann wird der Medizinische Dienst (MDK) beauftragt, für die Begutachtung einen Termin auszumachen (was in der Regel schriftlich passiert; also: Briefkasten im Auge behalten!).
Im Rahmen der Begutachtung sollen die Leute vom MDK die Pflege­bedürfti­gen und ihre Angehörigen auch individuell beraten. Nutzen Sie diese Chance!

Es ist auch möglich, die Begutachtung bereits in einem Krankenhaus oder einer Kurzzeit­pflege­einrichtung durchzuführen. Das ist wichtig, um die Voraussetzungen für die weitere Versorgung zu Hause oder in einem Altenheim vorzubereiten. In den meisten Krankenhäusern gibt es einen „Sozialdienst“, der bei der Abwicklung helfen kann – fragen Sie danach!

Bearbeitungsfrist

Grundsätzlich gilt: »Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.« (§18 (3) SGB XI).
Und was passiert, wenn diese Frist nicht eingehalten wird? Im Jahr 2017 werden die Pflegegrade eingeführt. Deshalb sind die gesetzlichen Bearbeitungsfristen für dieses Jahr aufgehoben. Ab 2018 muss die Pflegekasse für jede Woche Verzögerung 70 € an die Versicherten zahlen. „Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungs­fristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 € an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat ...“ (§18 (3b) SGB XI)
Ungeachtet dieser Regelungen findet sich in einer Presse­mitteilung des Medizinischen Dienstes vom 21. April 2017 der Hinweis: „Aufgrund des hohen Auftrags­volumens müssen Versicherte mit einer Bearbeitungs­dauer von vier bis zu acht Wochen rechnen.“

Muster für einen Antrag auf einen Pflegegrad

Es ist nicht nötig für einen Antrag auf Ein- oder Höherstufung ein Formular zu verwenden. Es ist sinnvoll den Antrag schriftlich zu stellen, um die nötigen Informationen zu den Versicherten und das Datum verbindlich zu übermitteln.
So könnten Sie einen Antrag auf Leistungen der Pflege­versich­erung formulieren:
– für fast alle Programme: antrag.txt
– für OpenOffice: antrag.odt
– im pdf-Format antrag.pdf
– mit Erläuterungen im pdf-Format
antrag+erlaeuterungen.pdf
– für MS-Word antrag.doc
So könnten Sie einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad formulieren:
– im pdf-Format antrag-hoeherstufung.pdf

Vorbereitung auf den MDK Besuch

In Zeiten der Pflegestufen wurde zur Vorbereitung auf die MDK–Begutachtung meist versucht minutengenau den Pflegeaufwand zu berechnen. Oft verschicken die Pflegekassen ein Pflegetagebuch. Derlei ist 2017 überflüssig.
Es bleibt sinnvoll sich vorher zu überlegen, welche Handgriffe und Hinweise von Pflegepersonen nötig sind, damit die Pflege­bedürftigen durch den Tag kommen. Machen Sie eine Liste!
Weitere Gedanken zur Vorbereitung auf den MDK Besuch.

Bescheid der Pflegekasse

Das fertige Gutachten wird vom MDK an die Pflegekasse geschickt. Dort wird über den Pflegegrad entschieden und Sie bekommen einen schriftlichen Bescheid. Darin steht, ob und welcher Pflegegrad zugestanden wurde. Meist wird angegeben, wie lange der Pflegegrad gilt. So können Sie sich darauf einstellen, wann die Pflegekasse von sich aus eine Wieder­holungs­begut­achtung in Auftrag geben wird. Im Bescheid soll auch über die Möglichkeit des Widerspruchs informiert und eine Frist dazu angegeben werden. Der Bescheid kann Informationen über Maßnahmen der Rehabilitation enthalten. Seit 2017 wird mit dem Bescheid regelmäßig auch eine Kopie des MDK-Gutachtens zugestellt. Werden im Gutachten Hilfsmittel (zum Beispiel: Toilettensitzeröhung, Pflegebett oder Wannenlifter) empfohlen, sollen diese ohne weitere Nachfragen von der Kasse genehmigt werden, wenn die Versicherten einen Antrag stellen. Ihr Sanitätshaus berät sie gern!
Oft finden Sie im Bescheid Hinweise auf die Pflegeberatung. Nach § 37(3) SGB XI müssen sich alle, die mindestens für Pflegegrad 2 Leistung erhalten, regelmäßig durch eine Pflegefachkraft beraten lassen.
Darüber hinaus verschicken die Pflegekassen mit dem Bescheid häufig allgemeine Informationen über Pflegestützpunkte, weniger bekannte Leistungen der Pflegekassen oder Leistungsanbieter vor Ort.

Widerspruch

Wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, ist der erste Schritt, das MDK-Gutachten genau zu lesen. Darin wird sehr detailliert begründet, wie die Entscheidung für oder gegen einen Pflegegrad zu stande kam. Ein Widerspruch sollte mit Fehlern im Gutachten begründet werden. Dazu können wir Sie individuell beraten.
Wichtig: Halten Sie die Frist ein!
Kommt ein Widerspruch zu spät, muss er abgelehnt werden. Auch deshalb ist es am Besten, wenn Sie den Widerspruch schriftlich per Post oder per Fax bei der Pflegekasse einreichen.

Oft wird in den Medien kritisiert, dass zu niedrige Pflegegrade vergeben würden.
Kein System, dass so viele Menschen betrifft (etwa 2,4 Millionen Menschen bekamen 2016 Leistungen der Pflege­versicher­ung), kann fehlerfrei sein. Einzelne zu niedrige, wie auch zu hohe Pflegegrade begegnen uns in der Beratung immer wieder. Bisher konnten wir nirgends einen Nachweis finden, dass systematisch „runter gerechnet“ würde. Belastbare Statistiken liefert der MDS. Darin wird angegeben, dass in der ambulanten wie in der stationären Pflege, seit Jahren gegen deutlich weniger als 10 % der Einstufungen Widerspruch eingelegt wird.
Wir empfehlen, die Begutachtung gelassen anzugehen und darauf zu hoffen, dass Sie zu den über 90 % gehören, die keinen Grund für einen Widerspruch sehen.
[Mehr zum Widerspruch lesen ...]

Quellen:
– Das SGB XI auf www.gesetze-im-internet.de.
– König, 2017
– MDR, 2017
– MDS, 2017
– Paaßen, Georg: Gutachten­statistik, Artikel über die Qualität der MDK–Gutachten vom 26. August 2016.
– VdK, 2016b
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 23.11.2017