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Antrag auf einen Pflegegrad

Vorbemerkung

Bis zum 31. Dezember 2016 galten noch die Pflegestufen, wer vorher einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse stellte, wird nach dem Verfahren zur Einstufung in eine Pflegestufe (Details) begutachtet (VdK, 2016b). Ab 2017 gilt das neue System der Pflegegrade. Alle Menschen, die 2016 bereits eine Pflegestufe hatten, werden in einen Pflegegrad übergeleitet werden. Die Pflegebedürftigen müssen nicht selbst aktiv werden. (Es gilt Bestandsschutz)

Aktuell

Haben Sie den Eindruck, die nötigen Hilfeleistungen sind so umfangreich, dass die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 oder für eine Höherstufung erfüllt sein könnten? Dann sollten Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Das kann schriftlich geschehen und braucht keine Formulare. Die Prüfung ist kostenfrei. Die Pflegekasse ist in der Regel über die Krankenversicherung zu erreichen. Es geht um Ihr Geld und die Frage, wie die individuelle Pflegesituation nach den aufwendigen und bürokratischen Regeln der Pflegeversicherung (BRi einzuschätzen ist, ist nur schwer zu beantworten. Lassen sie das doch die Profis machen. Falls ein Pflegegrad bewilligt wird, wird grundsätzlich ab dem Monat der Antragstellung gezahlt – wie lange das Verfahren (mit Widerspruch) dauert, ist hier unerheblich.
Von sich aus werden die Pflegekassen nicht tätig, die Versicherten oder ihre Bevollmächtigten müssen selbst einen Amtrag stellen.
Die FAZ zitiert den Chef des MDS mit einer Empfehlung: Menschen mit psychischen Beeinträchtigungen sollten überlegen, einen Antrag auf einen Pflegegrad zu stellen. Wer keine Pflegestufe hat, bekommt die Chance, zumindest den Pflegegrad 1 zu erhalten. Das gelte auch für Menschen, die absehbar nur einen geringen Unterstützungsbedarf haben.

Ist der Antrag gestellt, schickt die Pflegekasse meist einige Broschüren. Dann wird der MDK beauftragt, für die Begutachtung einen Termin auszumachen (in der Regel schriftlich).
Im Rahmen der Begutachtung sollen die MitarbeiterInnen der MDK Pflegebedürftige und Angehörige auch individuell beraten. Es ist sinnvoll sich zur Vorbereitung des MDK-Besuchs Notizen zu machen. Das fertige Gutachten wird vom MDK an die Pflegekasse geschickt. Dort wird über die Pflegestufe entschieden und Sie bekommen einen schriftlichen Bescheid.
Es ist auch möglich, die Begutachtung in einem Krankenhaus oder einem Hospiz durchzuführen. In den meisten stationären Einrichtungen gibt es einen „Sozialdienst“, der bei der Abwicklung helfen kann – fragen Sie danach!

Bearbeitungsfrist
Grundsätzlich gilt: »Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.« (§18 (3) SGB XI). Und was passiert, wenn diese Frist nicht eingehalten wird? Unter Umständen muss die Pflegekasse dann für jede Woche Verzögerung 70 € an die Versicherten zahlen.
„Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat ...“ (§18 (3b) SGB XI)
Ungeachtet dieser Regelungen findet sich in einer Pressemitteilung des Medizinischen Dienstes vom 21. April 2017 der Hinweis: „Aufgrund des hohen Auftragsvolumens müssen Versicherte mit einer Bearbeitungsdauer von vier bis zu acht Wochen rechnen.“

Oft wird in den Medien kritisiert, dass zu niedrige Pflegegrade vergeben würden.
Kein System, dass so viele Menschen betrifft (etwa 2,4 Millionen Menschen bekommen 2013 Leistungen der Pflegeversicherung), kann fehlerfrei sein. Einzelne zu niedrige, wie auch zu hohe Pflegestufen/Pflegegrade begegnen uns in der Beratung immer wieder. Bisher konnten wir nirgends ein Nachweis finden, dass systematisch „runter gerechnet“ würde. Belastbare Statistiken liefert der MDS. Darin wird angegeben, dass in der ambulanten wie in der stationären Pflege gegen deutlich weniger als 10 % der Einstufungen Widerspruch eingelegt wird.
Wir empfehlen, die Begutachtung gelassen anzugehen und darauf zu hoffen, dass Sie zu den über 90 % gehören, die keinen Grund für einen Widerspruch sehen.

Einige Gedanken zur Vorbereitung auf den MDK Besuch.
Wenn sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, ist der erste Schritt, das MDK-Gutachten genau zu lesen. Ein Widerspruch sollte mit Fehlern im Gutachten begründet werden.

Quellen:
– Das SGB XI auf www.gesetze-im-internet.de.
– FAZ, 2016
– König, 2017
– MDS, 2017
– Paaßen, Georg: Gutachtenstatistik, Artikel über die Qualität der MDK–Gutachten vom 26. August 2016.
– VdK, 2016b
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 27.04.2017