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Pflegegrad beantragen

Haben Sie den Eindruck, die nötigen Hilfeleistungen sind so umfang­reich, dass die Voraussetzungen für den Pflegegrad 1 oder für eine Höherstufung erfüllt sein könnten? Dann sollten Sie einen Antrag bei der Pflegekasse (zum Beispiel AOK) stellen. Das kann schrift­lich geschehen; Sie benö­tigen kein Antragsformular. Die Prü­fung ist kosten­frei. Die Pflegekasse ist in der Regel über die Kranken­versicherung zu erreichen.
Die TK in Rhein­land-Pfalz meldet, in 2017 habe sie 18 % mehr Erstanträge als im Vor­jahr bearbeitet (Ärzte Zeitung, 2018b).
Für Anträge zur Finanzierung von Umbaumaßnahmen (zum Beispiel für einen Treppenlifter) gelten andere Regeln.

Für einen Pflegegrad ist zum einen wichtig, wie weit jemand in der Lage ist, ohne Hilfen an­derer Menschen durch einen „normalen“ Alltag zu kommen. Zum an­deren, ob die Ein­schränk­ungen der Selbstständigkeit auf Dauer, voraussichtlich für min­dest­ens sechs Monate beste­hen werden. Welche Krank­heit oder Behinderung die Ursache für die Pflegebedürftigkeit ist oder wie alt je­mand ist, bleibt zweit­rangig. Ob Demenz, Rheuma oder Multiple Sklerose dazu führt, dass eine Pflegeperson beim Duschen unter­stützen muss, ist nicht ent­scheid­end. Es muss bei der Begutachtung fest­gestellt werden, welche Anre­gungen, Hand­griffe oder Verrichtungen ... durch Angehörige oder Pflegekräfte durchzuführen sind.
Vor allem mit Blick auf Menschen, die zum ersten Mal einen Antrag bei der Pflegekasse stellen, formu­liert Hajo Stuhl­träger (Kreis­senioren­beirat Mayen–Koblenz): Es ist seit der Pflegereform 2017 „sinn­voller denn je, sich gut beraten zu lassen.“ Die (fast) flächen­deckend in Deutsch­land ange­botenen Pflegestützpunkte sind dabei eine wich­tige Stütze. „Ihr Wissen um die Möglich­keiten, Leistungen pas­send zu nutzen und mitein­ander zu kombinieren, kann kein Laie sich im Pflegefall schnell genug aneignen“ (Blick, 2017). [Zeitungs­artikel über die Arbeit im Pflegestützpunkt in Alzey (2016)]

Falls ein Pflegegrad bewil­ligt wird, wird grund­sätzlich ab dem Monat der Antrag­stellung gezahlt – wie lange das Verfahren (einschließlich Widerspruch) dauert, ist hier uner­heblich.
Von sich aus werden die Pflegekassen nicht tätig, die Versicherten oder ihre juris­tisch Bevoll­mächtigten müssen einen Antrag stellen.

Ist der Antrag eingegangen, schickt die Pflegekasse meist einige Bro­schüren. Dann wird der Medizinische Dienst (MDK) beauftragt, für die Begutachtung einen Termin auszu­machen (was in der Regel schrift­lich passiert; also: Brief­kasten im Auge behalten!).
Im Rahmen der Begutachtung sollen die Leute vom MDK die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen auch indi­viduell beraten. Nutzen Sie diese Chance! Vom WDR TV gibt's einen real­istischen Bericht über die Arbeit von pflegenden Angehörigen: Mama pflegen: Schaffe ich das? (2019).

Es ist auch möglich, die Begutachtung bereits in einem Krankenhaus oder einer Kurzzeitpflegeeinrichtung durch­zuführen. Das ist wichtig, um die Voraus­setzungen für die weitere Versorgung zu Hause oder in einem Altenheim vorzu­bereiten. In den meisten Kranken­häusern gibt es einen „Sozial­dienst“, der bei der Abwick­lung helfen kann – fragen Sie danach!

Auch Hilfsmittel (zum Beispiel: Pflegebetten, Toilettensitzerhöhungen, Rollatoren, Badewannenlifter, Dekubituskissen, Weichlagerungsmatratzen) müssen bean­tragt werden. Voraussetzung ist, dass ent­weder im MDK–Gutachten oder durch einen behand­elnden Arzt die Notwen­digkeit beschei­nigt wurde. Dann zahlt meist die Krankenkasse.
Auch Umbaumaßnahmen (zum Beispiel: Treppenlifte, Haltegriffe im Bad, zweiter Handlauf im Treppenhaus, höhere Toilette, absenken der Schwelle zum Balkon ...) sind vor Beginn der Arbeiten zu beantragen. Lassen Sie sich dazu beraten.

Wann bekomme ich Pflegegrad 1?
‼️ Wir haben beispielhaft eine Situation beschrie­ben, die zu Pflegegrad 1 führen könnte.

Punkt Bearbeitungsfrist

Die gute Nachricht: Wird ein Erst–Antrag oder ein Antrag auf Höherstufung gestellt, „ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich“ den Antragstellenden mitzu­teilen (§18 (3) SGB XI). Diese Regelung zur Bearbeitungszeit bindet die Pflegekassen, egal ob AOK, Barmer, DAK, ikk oder ... Spezielle MDK-Fristen sind über­flüssig, denn nur die Pflegekasse kann die jur­istisch verbind­liche Entscheidung über einen Pflegegrad treffen.
Leider sind die Erläu­ter­ungen zur Dauer der Bear­beitung von Höherstufungsanträgen oft schwammig (zum Beispiel: BRi und BMG, 2018a). Auf unsere Nachfrage beim MDS kam per eMail die Antwort: „Die 25-Arbeits­tagefrist ist nicht nur bei Erstanträgen auf Pflegeleistungen anzu­wenden, sondern grund­sätzlich auch bei Höherstufungsanträgen.“ Zur Berarbeitungszeit von Widersprüchen gibt es keine verbind­lichen Fristen. Das dauert oft drei oder vier Monate.
Und was passiert, wenn es länger dauert? Ab 1.1.2018 muss die Pflegekasse für jede Woche Verzö­gerung 70 € an die Versicherten zahlen. „Erteilt die Pflegekasse den schrift­lichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkür­zten Begutachtungsfristen nicht einge­halten, hat die Pflegekasse nach Frist­ablauf für jede begonnene Woche der Frist­überschreitung unverzüglich 70 € an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzö­gerung nicht zu vertreten hat ...“ (§18 (3b) SGB XI; Link geprüft am 16. Januar 2019)
Das Recherche Netzwerk Deutsch­land berichtet, im Oktober 2017 habe die Bearbeitung eines Antrags im Schnitt etwa 30 Tage gedauert. „Im Jahr davor seien es noch knapp 18 Tage gewesen.“ (Millich, 2017b) Vere­na Quer­ling von der Verbraucher­zentrale NRW gibt im April 2018 Entwarnung: „Wir hatten in letzter Zeit keine Be­schwer­den mehr von Antragsstellern.“ (Gräber, 2018a)

Punkt Wie stelle ich einen Antrag? (Muster)

Es ist nicht vorgeschrieben für einen Antrag auf Ein- oder Höherstufung ein spezi­elles Antragsformular zu verwen­den. Es ist sinnvoll den Antrag schrift­lich zu stellen, um die nötigen Infor­mationen zu den Versicherten und das Datum ver­bindlich zu übermitteln.
Der Antrag auf einen Pflegegrad/Pflegegeld muss bei der Pflegekasse gestellt werden. Haben Sie keine Adresse? Fragen Sie bei ihrer Krankenkasse nach!
Wir bieten Ihnen Muster-Vorlagen zum Download:
So könnten Sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung formulieren:
📎 für fast alle Programme: antrag.txt
📎 für OpenOffice: antrag.odt
📎 im pdf-Format antrag.pdf
📎 mit Erläuterungen im pdf-Format antrag+erlaeuterungen.pdf
📎 für MS-Word antrag.doc
So könnten Sie einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad/Höherstufung formulieren:
📎 im pdf-Format antrag-hoeherstufung.pdf

Punkt Vorbereitung auf den MDK Besuch

In Zeiten der Pflegestufen wurde zur Vorbereitung auf die MDK–Begutachtung meist versucht minuten­genau den Pflegeaufwand zu berechnen. Oft ver­schicken die Pflegekassen ein Pflegetagebuch. Derlei ist seit 2017 überflüssig.
Es bleibt sinnvoll sich vorher zu überlegen, welche Handgriffe und Hin­weise von Pflegepersonen nötig sind, damit die Pflegebedürftigen durch den Tag kommen. Machen Sie eine Liste!
Weitere Tipps zur Vorbereitung auf den MDK Besuch.
Die Deutsche Alzheimer Gesell­schaft hat im Dezem­ber 2017 einen Selbsteinschätzungsbogen pdf Logo veröf­fent­licht. Zwölf Seiten Text sollen helfen, sich eine Meinung über den Grad der Selbstständigkeit von Demenzkranken zu bilden.

Die Pflegekasse kann Rentenbeiträge für pflegende Angehörige zahlen. Wenn der MDK zur Begutachtung kommt, wird auch nach den Namen der Pflegepersonen gefragt und der zeit­liche Umfang der pflegerischen Hilfen dokumen­tiert. Nutzen Sie diese Gelegen­heit! Mehr zur Rentenversicherung für Angehörige.

Punkt Bescheid der Pflegekasse

Das fertige Gutachten wird vom MDK an die Pflegekasse geschickt. Dort wird über den Pflegegrad ent­schieden und Sie bekommen einen schrift­lichen Bescheid. Darin steht, ob und welcher Pflegegrad zuge­standen wurde. Meist wird ange­geben, wie lange der Pflegegrad gilt. So können Sie sich darauf ein­stellen, wann die Pflegekasse von sich aus eine Wieder­holungs­begutacht­ung in Auftrag geben wird. Im Bescheid soll auch über die Mög­lich­keit des Widerspruchs informiert und eine Frist dazu ange­geben werden. Der Bescheid kann Infor­mationen über Maß­nahmen der Reha­bilitation enthalten. Seit 2017 wird mit dem Bescheid regelmäßig auch eine Kopie des MDK-Gutachtens zugestellt.
Werden im Gutachten Hilfsmittel (zum Beispiel: Toilettensitzeröhung, Pflegebett oder Wannenlifter) empfohlen, sollen diese ohne weitere Nachfragen von der Kasse genehmigt werden (§18 (6a) SGB XI), falls die Versicherten einen Antrag stellen. Ihr Sanitätshaus berät sie gern!
Oft finden Sie im Bescheid Hinweise auf die Pflegeberatung. Nach § 37(3) SGB XI müssen sich alle, die mindestens für Pflegegrad 2 Leistung erhalten, regel­mäßig durch eine Pflegefachkraft beraten lassen.
Darüber hinaus verschicken die Pflegekassen mit dem Bescheid häufig allgemeine Informationen über Pflegestützpunkte, weniger bekannte Leistungen der Pflegekassen oder Leistungsanbieter vor Ort.

Punkt Widerspruch

Wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, ist der erste Schritt, das MDK-Gutachten genau zu lesen. Darin wird sehr detail­liert begründet, wie die Entscheidung für oder gegen einen Pflegegrad zu stande kam. Ein Widerspruch muss fristgerecht bei der Pflegekasse an­kommen (Muster) Jeder Widerspruch sollte mit Fehlern im Gutachten begründet werden. Dazu können wir Sie individuell beraten.
Kommt ein Widerspruch zu spät, muss er abge­lehnt werden. Auch deshalb ist es am Besten, wenn Sie den Widerspruch schrift­lich per Post oder per Fax bei der Pflegekasse einreichen.

Oft wird in den Medien kritisiert, dass zu niedrige Pflegegrade vergeben würden.
Kein System, dass so viele Menschen betrifft (etwa 2,4 Millionen Menschen bekamen 2016 Leistungen der Pflegeversicherung), kann fehler­frei sein. Einzelne zu niedrige, wie auch zu hohe Pflegegrade begegnen uns in der Beratung immer wieder. Bisher konnten wir nirgends einen Nachweis finden, dass systematisch „runter gerechnet“ würde. Belast­bare Statist­iken liefert der MDS. Darin wird ange­geben, dass in der ambulanten wie in der stationären Pflege, seit Jahren gegen deut­lich weniger als 10 % der Einstufungen Widerspruch eingelegt wird.
Wir empfehlen, die Begutachtung ge­lassen anzu­gehen und darauf zu hoffen, dass Sie zu den über 90 % gehören, die keinen Grund für einen Widerspruch sehen.
[Mehr zum Widerspruch lesen ...]

Es passiert schon mal, dass die Gutach­tenden mit ihrem Ver­halten Ärger bei Pflegebedürftigen oder Angehörigen aus­lösen. Das soll nicht sein, denn der MDK hat als Anspruch: Die Begutachtungen werden „in respekt­voller und wert­schätz­ender Weise“ durch­geführt. Falls Sie Anlass zu Klagen haben, können Sie sich ganz offiziell beim MDK beschweren.

Details zu den Pflegegraden:
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Allgemeine Informationen zu den Pflegegraden.

Quellen:
– Das SGB XI auf www.gesetze-im-internet.de.
– Allgemeine Zeitung, 2016
– Ärzte Zeitung, 2018b
– Blick, 2017
– Bundesministerium für Gesundheit (BMG) 2018a
– Gräber, 2018a
– Handelsblatt, 2018
– König, 2017
– MDR, 2017
– MDS, 2017
– Millich, 2017b
– Paaßen, Georg: Gutachten­statistik, Artikel über die Qualität der MDK–Gutachten vom 26. August 2016.
– VdK, 2016b
– WDR, 2019a
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 08.04.2019