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Pflegegrad beantragen

Haben Sie den Eindruck, die nötigen Hilfe­leist­ungen sind so umfangreich, dass die Voraus­setzungen für den Pflegegrad 1 oder für eine Höher­stufung erfüllt sein könnten? Dann sollten Sie einen Antrag bei der Pflegekasse stellen. Das kann schriftlich geschehen; Sie benötigen kein Antragsformular. Die Prüfung ist kostenfrei. Die Pflegekasse ist in der Regel über die Kranken­versicherung zu erreichen.
Die TK in Rheinland-Pfalz meldet, in 2017 habe sie 18 % mehr Erstanträge als im Vorjahr bearbeitet (Ärzte Zeitung, 2018b).
Für Anträge zur Finanzierung von Umbaumaßnahmen (zum Beispiel für einen Treppenlifter) gelten andere Regeln.

Für einen Pflegegrad ist entscheidend, wie weit jemand in der Lage ist, ohne Hilfen anderer Menschen durch einen „normalen“ Alltag zu kommen. Welche Krankheit oder Behinderung die Ursache für die Pflegebedürftigkeit ist, ist zweitrangig. Ob Demenz, Rheuma oder Multiple Sklerose dazu führt, dass eine Pflegeperson beim Duschen unterstützen muss – darauf kommt es nicht an. Es muss bei der Begutachtung festgestellt werden, welche Anregungen, Handgriffe oder Verrichtungen ... durch Angehörige oder Pflegekräfte durchzuführen sind.
Vor allem mit Blick auf Menschen, die zum ersten Mal einen Antrag bei der Pflegekasse stellen, formuliert Hajo Stuhlträger (Kreisseniorenbeirat Mayen–Koblenz): Es ist seit der Pflegereform 2017 „sinnvoller denn je, sich gut beraten zu lassen.“ Die flächendeckend in Deutschland angebotenen Pflegestützpunkte sind dabei eine wichtige Stütze. „Ihr Wissen um die Möglichkeiten, Leistungen passend zu nutzen und miteinander zu kombinieren, kann kein Laie sich im Pflegefall schnell genug aneignen“ (Blick, 2017).

Falls ein Pflegegrad bewilligt wird, wird grundsätzlich ab dem Monat der Antrag­stellung gezahlt – wie lange das Verfahren (einschließlich Widerspruch) dauert, ist hier unerheblich.
Von sich aus werden die Pflegekassen nicht tätig, die Versicherten oder ihre juristisch Bevoll­mächtigten müssen einen Antrag stellen.

Ist der Antrag eingegangen, schickt die Pflegekasse meist einige Broschüren. Dann wird der Medizinische Dienst (MDK) beauftragt, für die Begutachtung einen Termin auszumachen (was in der Regel schriftlich passiert; also: Briefkasten im Auge behalten!).
Im Rahmen der Begutachtung sollen die Leute vom MDK die Pflege­bedürfti­gen und ihre Angehörigen auch individuell beraten. Nutzen Sie diese Chance!

Es ist auch möglich, die Begutachtung bereits in einem Krankenhaus oder einer Kurzzeit­pflege­einrichtung durchzuführen. Das ist wichtig, um die Voraussetzungen für die weitere Versorgung zu Hause oder in einem Altenheim vorzubereiten. In den meisten Krankenhäusern gibt es einen „Sozialdienst“, der bei der Abwicklung helfen kann – fragen Sie danach!

Auch Hilfsmittel (zum Beispiel: Pflegebetten, Toilettensitzerhöhungen, Rollatoren, Badewannenlifter, Dekubituskissen, Weichlagerungsmatratzen) müssen beantragt werden. Voraussetzung ist, dass entweder im MDK–Gutachten oder durch einen behandelnden Arzt die Notwendigkeit bescheinigt wurde. Dann zahlt meist die Krankenkasse.
Auch Umbaumaßnahmen (zum Beispiel: Treppenlifte, Haltegriffe im Bad, zweiter Handlauf im Treppenhaus, höhere Toilette, absenken der Schwelle zum Balkon ...) sind vor beginn der Arbeiten zu beantragen. Lassen Sie sich dazu beraten.

Punkt Bearbeitungsfrist

Die schlechte Nachricht zuerst: für die Dauer der Bearbeitung von Höherstufungsanträgen oder Widersprüchen gibt es keine verbindlichen Fristen.
Die gute Nachricht: Wurde ein Erst–Antrag gestellt, „ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich“ den Antragstellenden mitzuteilen (§18 (3) SGB XI). Diese Regelung zur Bearbeitungszeit bindet die Pflegekassen, egal ob AOK,Barmer,DAK,ikk oder ... Spezielle MDK-Fristen sind überflüssig, denn nur die Pflegekasse kann die juristisch verbindliche Entscheidung über einen Pflegegrad treffen.
Und was passiert, wenn es länger dauert? Ab 1.1.2018 muss die Pflegekasse für jede Woche Verzögerung 70 € an die Versicherten zahlen. „Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungs­fristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Frist­überschreitung unverzüglich 70 € an den Antrag­steller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat ...“ (§18 (3b) SGB XI)
Das Recherche Netzwerk Deutschland berichtet, im Oktober 2017 habe die Bearbeitung eines Antrags im Schnitt etwa 30 Tage gedauert. „Im Jahr davor seien es noch knapp 18 Tage gewesen.“ (Millich, 2017b) Verena Querling von der Verbraucherzentrale NRW gibt im April 2018 Entwarnung: „Wir hatten in letzter Zeit keine Beschwerden mehr von Antragsstellern.“ (Gräber, 2018a)

Die Vorschrift zur Bearbeitungsfrist gilt nur für Erst-Anträge. Für Entscheidungen über Anträgen zur Höherstufung oder über einen Widerspruch gibt es keine verbindlichen Vorgaben. Das dauert oft zwei bis vier Monate.

Punkt Muster für einen Antrag auf einen Pflegegrad

Es ist nicht vorgeschrieben für einen Antrag auf Ein- oder Höherstufung ein spezielles Antragsformular zu verwenden. Es ist sinnvoll den Antrag schriftlich zu stellen, um die nötigen Informationen zu den Versicherten und das Datum verbindlich zu übermitteln. Wir bieten Ihnen Vorlagen zum Download:
So könnten Sie einen Antrag auf Leistungen der Pflege­versich­erung formulieren:
📎 für fast alle Programme: antrag.txt
📎 für OpenOffice: antrag.odt
📎 im pdf-Format antrag.pdf
📎 mit Erläuterungen im pdf-Format antrag+erlaeuterungen.pdf
📎 für MS-Word antrag.doc
So könnten Sie einen Antrag auf einen höheren Pflegegrad/Höherstufung formulieren:
📎 im pdf-Format antrag-hoeherstufung.pdf

Punkt Vorbereitung auf den MDK Besuch

In Zeiten der Pflegestufen wurde zur Vorbereitung auf die MDK–Begutachtung meist versucht minutengenau den Pflegeaufwand zu berechnen. Oft verschicken die Pflegekassen ein Pflegetagebuch. Derlei ist 2017 überflüssig.
Es bleibt sinnvoll sich vorher zu überlegen, welche Handgriffe und Hinweise von Pflegepersonen nötig sind, damit die Pflege­bedürftigen durch den Tag kommen. Machen Sie eine Liste!
Weitere Gedanken zur Vorbereitung auf den MDK Besuch.
Die Deutsche Alzheimer Gesellschaft hat im Dezember 2017 einen Selbsteinschätzungsbogen pdf Logo veröffentlicht. Zwölf Seiten Text sollen helfen, sich eine Meinung über den Grad der Selbstständigkeit von Demenzkranken zu bilden.

Die Pflegekasse kann Rentenbeiträge für pflegende Angehörige zahlen. Wenn der MDK zur Begutachtung kommt, wird auch nach den Namen der Pflegepersonen gefragt und der zeitliche Umfang der pflegerischen Hilfen dokumentiert. Nutzen Sie diese Gelegenheit! Mehr zur Rentenversicherung für Angehörige.

Punkt Bescheid der Pflegekasse

Das fertige Gutachten wird vom MDK an die Pflegekasse geschickt. Dort wird über den Pflegegrad entschieden und Sie bekommen einen schriftlichen Bescheid. Darin steht, ob und welcher Pflegegrad zugestanden wurde. Meist wird angegeben, wie lange der Pflegegrad gilt. So können Sie sich darauf einstellen, wann die Pflegekasse von sich aus eine Wieder­holungs­begut­achtung in Auftrag geben wird. Im Bescheid soll auch über die Möglichkeit des Widerspruchs informiert und eine Frist dazu angegeben werden. Der Bescheid kann Informationen über Maßnahmen der Rehabilitation enthalten. Seit 2017 wird mit dem Bescheid regelmäßig auch eine Kopie des MDK-Gutachtens zugestellt.
Werden im Gutachten Hilfsmittel (zum Beispiel: Toilettensitzeröhung, Pflegebett oder Wannenlifter) empfohlen, sollen diese ohne weitere Nachfragen von der Kasse genehmigt werden (§18 (6a) SGB XI), falls die Versicherten einen Antrag stellen. Ihr Sanitätshaus berät sie gern!
Oft finden Sie im Bescheid Hinweise auf die Pflegeberatung. Nach § 37(3) SGB XI müssen sich alle, die mindestens für Pflegegrad 2 Leistung erhalten, regelmäßig durch eine Pflegefachkraft beraten lassen.
Darüber hinaus verschicken die Pflegekassen mit dem Bescheid häufig allgemeine Informationen über Pflegestützpunkte, weniger bekannte Leistungen der Pflegekassen oder Leistungsanbieter vor Ort.

Punkt Widerspruch

Wenn Sie mit dem Ergebnis der Begutachtung nicht einverstanden sind, ist der erste Schritt, das MDK-Gutachten genau zu lesen. Darin wird sehr detailliert begründet, wie die Entscheidung für oder gegen einen Pflegegrad zu stande kam. Ein Widerspruch muss fristgerecht bei der Pflegekasse ankommen (Muster) Jeder Widerspruch sollte mit Fehlern im Gutachten begründet werden. Dazu können wir Sie individuell beraten.
Kommt ein Widerspruch zu spät, muss er abgelehnt werden. Auch deshalb ist es am Besten, wenn Sie den Widerspruch schriftlich per Post oder per Fax bei der Pflegekasse einreichen.

Oft wird in den Medien kritisiert, dass zu niedrige Pflegegrade vergeben würden.
Kein System, dass so viele Menschen betrifft (etwa 2,4 Millionen Menschen bekamen 2016 Leistungen der Pflege­versicher­ung), kann fehlerfrei sein. Einzelne zu niedrige, wie auch zu hohe Pflegegrade begegnen uns in der Beratung immer wieder. Bisher konnten wir nirgends einen Nachweis finden, dass systematisch „runter gerechnet“ würde. Belastbare Statistiken liefert der MDS. Darin wird angegeben, dass in der ambulanten wie in der stationären Pflege, seit Jahren gegen deutlich weniger als 10 % der Einstufungen Widerspruch eingelegt wird.
Wir empfehlen, die Begutachtung gelassen anzugehen und darauf zu hoffen, dass Sie zu den über 90 % gehören, die keinen Grund für einen Widerspruch sehen.
[Mehr zum Widerspruch lesen ...]

Es passiert schon mal, dass die Gutachtenden mit ihrem Verhalten Ärger bei Pflegebedürftigen oder Angehörigen auslösen. Das soll nicht sein, denn der MDK hat als Anspruch: Die Begutachtungen werden „in respektvoller und wertschätzender Weise“ durchgeführt. Falls Sie Anlass zu Klagen haben, können Sie sich ganz offiziell beim MDK beschweren.

Details zu den Pflegegraden:
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Allgemeine Informationen zu den Pflegegraden.

Quellen:
– Das SGB XI auf www.gesetze-im-internet.de.
– Ärzte Zeitung, 2018b
– Blick, 2017
– Gräber, 2018a
– Handelsblatt, 2018
– König, 2017
– MDR, 2017
– MDS, 2017
– Millich, 2017b
– Paaßen, Georg: Gutachten­statistik, Artikel über die Qualität der MDK–Gutachten vom 26. August 2016.
– VdK, 2016b
[ausführliche Quellenangaben]

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Letzte Aktualisierung: 04.08.2018